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买医疗保险必须知道的术语

发布时间: 2019-8-24 15:25:56



1、保险费 Premium

保险费(premium)指受保人定期向保险公司支付的费用,通常是月付。保险费与承保范围、年龄、健康状况等相关。受保人人年龄越高,保险费越贵。
premium是参加保险后必须缴纳的固定支出,每月都要交的。看病后发生了医疗费用,还要考虑额外的各种其它费用,比如deductible、copayment、coinsurance等。一般情况下,只有年度体检不用额外掏钱,不过保险公司涵盖的检查项目并不多,如果家庭医生开出额外的项目,自己还是要额外掏钱的。

2、自付 Deductible
买了保险后,在看病时,按照保险合同的规定,一般保险投保人都必须首先自己支付一定数额的医疗费用,保险公司才开始报销此后发生的医疗费用。这笔自费的金额叫做自付款(Deductible)。
各保险计划都规定有不同的自付款数额。有些保险计划不需要缴纳自付额(这种premium会相对高一些)。多数保险计划要求个人支付500美元到5000美元不等的自付款。

举个例子,某保险premium是200美元,Deductible是3000美元,说明投保人每月要给保险公司交200美元,不看医生也要交的;而每次看医生的话,诊所会和保险公司联系,保险公司会给投保人寄信(或者网上设立帐号查看),说明此次医疗保险公司和诊所砍下了多少钱,你需要付给诊所多少钱,这些钱计入Deductible,如果你这次看病付了200,那你再付2800,保险公司就可以开始为你付账了。

这里大家要注意,有的保险的premium看起来很便宜,可是Deductible很高,那真的生病,自掏腰包的金额就很高;有的保险的Deductible不是纯粹的一刀切,比如投保人自付3000美元之后,3000-5000之间,保险公司报销80%,5000以上才100%报销。所以买保险的时候,Deductible一定要仔细看,如果是上不封顶的那种,比如自付3000之后,一直都是报销80%,那真的有大病,你自付的20%将是一个惊人的金额。笔者还见过一种保险,是自付一定金额满了(比如3000美元)之后,报销80%,自付20%,一直到20万,报销100%。

所以,加中英语重要的话说两遍:Deductible的条款多读几遍!Deductible的条款多读几遍!!


3、共同保险 coinsurance

每次使用医生门诊,急诊,住院,手术,和处方药等医疗服务后,受保人需要按照保险合同规定的比例支付一部分医疗费用,称为共同保险(coinsurance)。通常保险公司和个人的费用分配比例为80/20。即由保险公司支付80%的医疗费用,而个人承担其余20%的费用。

这笔费用不包括另外支付的保险费和自付款的金额。

4、定额手续费(挂号费)copayment

定额手续费(copayment)是指受保人每次看普通门诊或购买处方药时需当场支付的一笔固定费用。例如,每次看医生门诊个人需支付20美元,购买处方药时需支付15美元,等等。具体的定额手续费金额,看保险合同。

一般来说copay从20-50美元都有,也有0的。

自付款deductible、共同保险coinsurance、和定额手续费copayment是保险中不固定的支出。您看病越多,这几笔个人自费的支出就多。如果您身体不错,一般不常看病,那么这些自费的支出就少。

对于那些需经常看病买药,或者重病需住院手术,医疗费用比较高的情况,医疗保险能有什么帮助呢?通常情况下,保险公司会规定个人自费的最高限额。

5、投保人最高应付额 Out-of-pocket limit

在一个固定时段内,通常为一年,个人自费支付的所有医疗费用的最高限额(不包括保险费premium和自付款deductible的支出),称为投保人最高应付额(Out-of-pocket Limit)。当需要支付大笔医疗费用时,最高应付额就可以防止个人陷入经济困境。

一般情况下在个人支出达到最高限额后,保险公司将支付100%的费用。

平价医疗法规定针对美国本土居民的长期医疗保险计划必须对保险人在每个保险年度的个人支出设立最高限额(out-of-pocket maximum)。2016年的自费支出最高限额为个人最多不超过$6,850美元,家庭最多不超过$13,700美元。

除长期医疗保险以外的其它类型的医疗保险的 Out-of-pocket limit 则不受平价医疗法的上述金额限制。

6、终生最高限额 Life-time maximum

终生最高限额(Life-time maximum)是保险公司在投保人一生的时间内支付的医疗费用的最高数额。终生最高限额通常在数百万美元。保险公司设定终生最高限额来保护公司的利益。






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